为规范和完善医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（简称定点医药机构）考核工作，引导定点医药机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，耒阳市医保局坚持把定点医药机构年度考核作为重要抓手，通过立好考核标尺、做实考核程序、用好考核结果，对全市81家定点医疗机构、193家定点零售药店、19家门诊部和诊所精准开展2023年度考核工作。
立好考核标尺。依据《湖南省医疗保障局关于印发湖南省医疗保障定点管理实施细则（试行）的通知》、《湖南省医疗保障局关于印发湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则（试行）的通知》和《衡阳市定点医药机构协议管理办法》及协议约定医保相关制度要求，精准精细分类设置考核内容，定点医药机构考核指标细化为日常管理、基础管理、信息管理、服务管理、协议管理等5大项28小项。
做实考核程序。按照日常考核和年终现场考核相结合的方式进行。日常考核占50%，根据协议期内各医药机构实际工作情况、日常稽核、专项治理、日常检查和相关股室评价进行赋分。年终考核占50%，成立由局领导带队的5个考核小组，由市纪委监委驻市委组织部纪检监察组牵头组成的督导复核组进行，考核单位分组由5个组长抽签确定，督导复核组分别从5个考核组抽取一定比例的医药机构进行考核质量复核。考核结果报经局党组研究，公示无异议后生效。
用好考核结果。坚持目标导向、结果导向与责任导向相统一，考核评价结果与年终清算、医保服务协议续签、预留金返还相挂钩。年度考核得分≥90分的，不扣除预留金；年度考核得分＜90分至>60分（含60分）的，较90分每低1分扣除预留金1%；考核得分＜60分的，扣除全部预留金。定点医药机构发生以下行为之一的终止定点服务协议：一是定点医疗机构通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金情节严重的；二是定点医疗机构为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算情节严重的；三是定点医疗机构被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的，定点零售药店被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；四是定点零售药店伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金情节严重的，或为非定点零售药店或其他机构提供医疗费用结算情节严重的；五是协议有效期内累计3次暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；六是拒绝、阻扰或不配合医保部门开展必要监督检查情节严重或其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
年度考核工作既是对定点医药机构全年履行服务协议情况的考核，也是对基金监管工作的考核，针对年度考核发现的问题，约谈考核分数过低的医药机构，督促其对照考核结果逐项整改，既填补了基金监管的漏洞，也为今后更好地开展基金监管工作指明了方向。（陈娟）
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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